Кейс № 4
Далее следует эпикриз клинического случая, как он был бы описан в реальной истории болезни в США.
Как пользоваться:
• Сначала даю голосовую запись кейса, после этого — ее текстовую расшифровку.
• Общепонятные аббревиатуры даю в тексте, узкие медицинские — внизу поста.
• Все переводы даю подстрочные с соблюдением порядка слов и другой грамматики оригинального англоязычного текста, чтобы вы могли прямо соотнести русские слова с английскими.
• Если в результате подстрочного перевода существенно страдает русский язык, то сразу после знака «равно» даю еще и нормальный перевод.
Итак, сначала прослушайте голосовую запись кейса:
Теперь изучите ее расшифровку — чистый английский текст без русскоязычных вставок:
69 y.o. RHD man with new onset seizure (left). Presented to local ER after seizure, became unresponsive, and was intubated. Screening CT was abnormal (not on file). Later, he was extubated and discharged on AED. He was readmitted for fevers and UTI 4 days later. PMH/PSH: Prostate Ca 3+3, stable on recent TRUS Fusion.
PMHX: OSA. HTN. Meds: Keppra, Benazepril. PSH: None. ALL: NKDA.
ROS. +dysuria, otherwise negative.
PE: Exam limited by habitus.
Tc 36.9 HR83 RR20 BP140/85 O2Sat 96% RA.
GEN: NAD, AOx3.
HEENT: Atraumatic, Normocephalic, EOMI, PERRL, -JVD.
COR: +S1, S2, RRR, no distinct murmurs.
PULM: CTA b/l.
ABD: Obese, Soft, NT.
Extr: WWP, -edema.
Neuro: AAO, NAD, PERRL, EOMI. Face symmetric, tongue midline. Mild R uvular deviation. Speech: fluent, naming, comprehension intact. Neg drift Right: 5 5 5 5 5 | 5 5 5 5 5. Left: 5 5 5 5 5 | 5 5 5 5 5. Mild dysmetria RUE FTF.
MRI brain: Two enhancing R frontal lesions W/O significant surrounding vasogenic edema.
FU: Scheduled for R frontal craniotomy, STEALTH-guided resection of frontal lesions. Frozen of medial lesion sent (specimen appeared to be glial in nature). Complete resection of lesions ensued. Pathology: Astrocytoma WHO Gr 4 (glioblastoma), multifocal.
Прежде чем перейти к русскому переводу, отметим, что в тексте встречается сокращенная запись результатов исследования мышечной силы:
5 5 5 5 5 | 5 5 5 5 5
• Эта запись соответствует результатам исследования конечностей на одной стороне (справа или слева) — верхней конечности до вертикальной прямой черты и нижней конечности после вертикальной прямой черты.
• В свою очередь, каждая цифра обозначает мышечную силу в определенной группе мышц по стандартной шкале от 0 до 5.
• Мышечные группы перечисляю ниже, а подробная информация на этот счет содержится в материалах ASIA — Американской ассоциации спинальной травмы (American Spinal Injury Association). Сегодня не будем разбирать эту информацию, но вот ссылка на нее: https://asia-spinalinjury.org/information/download/
5 (сгибатели в локтевом суставе) 5 (разгибатели в кистевом суставе) 5 (разгибатели в локтевом суставе) 5 (сгибатели пальцев кисти) 5 (мышцы, отводящие мизинец) | 5 (сгибатели в тазобедренном суставе) 5 (разгибатели в коленном суставе) 5 (тыльные сгибатели в голеностопном суставе) 5 (разгибатели большого пальца стопы) 5 (подошвенные сгибатели в голеностопном суставе)
Итак, текст кейса с вкраплениями русского перевода (если аббревиатура не расшифрована в тексте, см. ее в глоссарии внизу поста):
69 y.o. (69-years-old — 69-летний) RHD man (RHD мужчина) with new onset seizure (left) (с «новодебютным» судорожным припадком (левый) = с судорожным припадком впервые (слева)). Presented to local ER after seizure (явился к местному ПО после припадка = доставлен в местное приемное отделение после припадка), became unresponsive (стал безответным = развилось угнетение сознания), and was intubated (и был интубирован). Screening CT was abnormal (not on file) (скрининговая КТ была ненормальная (не на файле) = скрининговая компьютерная томография была с патологическими отклонениями (не представлена в пакете документов)). Later, he was extubated and discharged on AED (позднее он был экстубирован и выписан на AED). He was readmitted for fevers and UTI 4 days later (он был регоспитализирован по поводу ознобов и UTI 4 днями позже). PMH/PSH: Prostate Ca 3+3 (простатический Ca 3+3 = рак простаты, 3+3 по Глисону), stable on recent TRUS Fusion (стабильный на недавнем ТРУЗИ Фьюжн = без отрицательной динамики на недавней биопсии под комбинированным трансректальным ультразвуковым и МРТ-контролем).
PMHX: OSA. HTN. Meds: Keppra (Кеппра — леветирацетам), Benazepril (беназеприл). PSH: None (никаких). ALL: NKDA.
ROS. +dysuria (positive disuria — положительная дизурия = подтверждает наличие дизурии), otherwise negative (в остальном отрицательное = в остальном отрицает).
PE: Exam limited by habitus (осмотр ограничен габитусом).
Tc 36.9 (температура по Цельсию 36.9) HR83 RR20 BP140/85 O2Sat 96% RA (сатурация 96% RA).
GEN: NAD, AOx3.
HEENT: Atraumatic (атравматическая = повреждений (на голове) нет), Normocephalic (нормоцефалическая), EOMI, PERRL, -JVD (negative JVD — отрицательное JVD = симптом JVD отрицательный).
COR: +S1, S2 (positive S1, S2 — положительные S1, S2 = S1, S2 выслушиваются), RRR, no distinct murmurs (нет отчетливых шумов).
PULM: CTA b/l.
ABD: Obese (ожиревший), Soft (мягкий), NT.
Extr: WWP, -edema (negative edema — отрицательный отек = отеков нет).
Neuro: AAO, NAD, PERRL, EOMI. Face symmetric (лицо симметричное), tongue midline (язык средняя линяя = язык по средней линии). Mild R uvular deviation (легкое R язычковое отклонение = легкое отклонение язычка R). Speech (речь): fluent (свободная), naming, comprehension intact (называние, понимание интактны). Neg drift (negative drift — отрицательное косоглазие = косоглазия нет) Right (право): 5 5 5 5 5 | 5 5 5 5 5. Left (лево): 5 5 5 5 5 | 5 5 5 5 5. Mild dysmetria RUE FTF (легкая дизметрия RUE FTF = легкое нарушение координации в RUE при FTF).
MRI brain (МРТ головной мозг): Two enhancing R frontal lesions W/O significant surrounding vasogenic edema (два усиливающих R лобных поражения б/значимого окружающего вазогенного отека = два накапливающих контраст очага поражения в R лобной доле без значимого вазогенного отека в окружающих тканях).
FU: Scheduled for R frontal craniotomy (запланирован для R лобной краниотомии = записан на трепанацию черепа в R лобной области), STEALTH-guided resection of frontal lesions (STEALTH-направляемую резекцию лобных поражений = резекцию очагов лобной областиы под STEALTH-навигацией). Frozen of medial lesion sent (замороженный (блок) медиального поражения отправлен (на гистологическое исследование)) (specimen appeared to be glial in nature (образец выглядел быть глиальным в природе = образец на вид был глиальной природы)). Complete resection of lesions ensued (полная резекция поражений достигнута). Pathology (гистология): Astrocytoma WHO Gr 4 (glioblastoma), multifocal (астроцитома ВОЗ Grade 4 (глиобластома), многоочаговая).
Глоссарий:
RHD right-hand-dominant (правокистедоминантное = правша)
AED antiepileptic drugs (противоэпилептические лекарства)
UTI urinary tract infection (мочевого тракта инфекция = инфекция мочевых путей)
PSH past surgical history (прошлый хирургический анамнез = перенесенные операции)
PMHX past medical history (прошлый терапевтический анамнез = перенесенные и хронические заболевания)
OSA obstructive sleep apnea (обструктивное сонное апноэ = синдром обструктивного апноэ во сне)
Meds medications (лекарства)
ALL allergies (аллергии)
NKDA no known drug allergies (нет известных лекарственных аллергий)
ROS review of systems (обзор систем = опрос по системам и органам)
HR heart rate (сердечная частота = частота сердечных сокращений (ЧСС))
RR respiratory rate (дыхательная частота = частота дыханий (ЧД))
BP blood pressure (кровяное давление = артериальное давление (АД))
RA room air (комнатный воздух)
GEN general (общий (осмотр))
AOx3 alert and oriented in time, place, and person (в сознании и ориентирован(а) во времени, месте и личности = в сознании, ориентирован(а) всесторонне правильно)
HEENT head, eyes, ears, nose, throat ((осмотр) головы, глаз, ушей, носа, горла)
PERRL pupils equal, round, reactive to light (зрачки равные, круглые, реактивные к свету = зрачки: D=S, округлой формы, ФТР+)
COR heart (Latin cor) ((физикальное исследование) сердца)
RRR regular rate and rhythm (правильные частота и ритм = частота сердечных сокращений не изменена, ритм правильный)
PULM lungs (Latin pulmones) ((физикальное исследование) легких)
CTA clear to auscultation (чистые к аускультации = хрипов нет)
b/l bilateral/bilaterally (двустороннее/с двух сторон)
ABD abdomen/abdominal (живот/абдоминальное)
Extr extremities ((осмотр) конечностей)
WWP warm, well-perfused ((конечности) теплые, хорошо кровоснабжаемые)
AAO alert and oriented (в сознании и ориентирован(а) = в сознании, ориентировка сохранена)
R right (правое/правосторонее/справа)
RUE right upper extremity (правая верхняя конечность)
FTF finger-to-finger (пальце-к-пальцевое = пальце-пальцевое (исследование))
FU follow up (проследить = повторная явка)
Литература:
Coughlin D. Astrocytoma WHO Gr 4 (Glioblastoma), Multifocal [Internet]. MedPix. 2014. Available at: https://medpix.nlm.nih.gov/case?id=0ff05077-4240-42df-b3ac-7261d8224ac9
Vkontakte
Twitter
Одноклассники
