Кейс № 4

Далее ‎следует‏ ‎эпикриз ‎клинического ‎случая, ‎как ‎он‏ ‎был ‎бы‏ ‎описан‏ ‎в ‎реальной ‎истории‏ ‎болезни ‎в‏ ‎США.

Как ‎пользоваться:

• Сначала ‎даю ‎голосовую‏ ‎запись‏ ‎кейса, ‎после‏ ‎этого ‎—‏ ‎ее ‎текстовую ‎расшифровку.

• Общепонятные ‎аббревиатуры ‎даю‏ ‎в‏ ‎тексте, ‎узкие‏ ‎медицинские ‎—‏ ‎внизу ‎поста.

• Все ‎переводы ‎даю ‎подстрочные‏ ‎с‏ ‎соблюдением‏ ‎порядка ‎слов‏ ‎и ‎другой‏ ‎грамматики ‎оригинального‏ ‎англоязычного‏ ‎текста, ‎чтобы‏ ‎вы ‎могли ‎прямо ‎соотнести ‎русские‏ ‎слова ‎с‏ ‎английскими.

• Если‏ ‎в ‎результате ‎подстрочного‏ ‎перевода ‎существенно‏ ‎страдает ‎русский ‎язык, ‎то‏ ‎сразу‏ ‎после ‎знака‏ ‎«равно» ‎даю‏ ‎еще ‎и ‎нормальный ‎перевод.

Итак, ‎сначала‏ ‎прослушайте‏ ‎голосовую ‎запись‏ ‎кейса:

Теперь ‎изучите‏ ‎ее ‎расшифровку ‎— ‎чистый ‎английский‏ ‎текст‏ ‎без‏ ‎русскоязычных ‎вставок:

69 y.o.‏ ‎RHD ‎man‏ ‎with ‎new‏ ‎onset‏ ‎seizure ‎(left).‏ ‎Presented ‎to ‎local ‎ER ‎after‏ ‎seizure, ‎became‏ ‎unresponsive,‏ ‎and ‎was ‎intubated.‏ ‎Screening ‎CT‏ ‎was ‎abnormal ‎(not ‎on‏ ‎file).‏ ‎Later, ‎he‏ ‎was ‎extubated‏ ‎and ‎discharged ‎on ‎AED. ‎He‏ ‎was‏ ‎readmitted ‎for‏ ‎fevers ‎and‏ ‎UTI ‎4 ‎days ‎later. ‎PMH/PSH:‏ ‎Prostate‏ ‎Ca‏ ‎3+3, ‎stable‏ ‎on ‎recent‏ ‎TRUS ‎Fusion.

PMHX:‏ ‎OSA.‏ ‎HTN. ‎Meds:‏ ‎Keppra, ‎Benazepril. ‎PSH: ‎None. ‎ALL:‏ ‎NKDA.

ROS. ‎+dysuria,‏ ‎otherwise‏ ‎negative.

PE: ‎Exam ‎limited‏ ‎by ‎habitus.

Tc‏ ‎36.9 ‎HR83 ‎RR20 ‎BP140/85‏ ‎O2Sat‏ ‎96% ‎RA.

GEN:‏ ‎NAD, ‎AOx3.

HEENT:‏ ‎Atraumatic, ‎Normocephalic, ‎EOMI, ‎PERRL, ‎-JVD.

COR:‏ ‎+S1,‏ ‎S2, ‎RRR,‏ ‎no ‎distinct‏ ‎murmurs.

PULM: ‎CTA ‎b/l.

ABD: ‎Obese, ‎Soft,‏ ‎NT.

Extr:‏ ‎WWP,‏ ‎-edema.

Neuro: ‎AAO,‏ ‎NAD, ‎PERRL,‏ ‎EOMI. ‎Face‏ ‎symmetric,‏ ‎tongue ‎midline.‏ ‎Mild ‎R ‎uvular ‎deviation. ‎Speech:‏ ‎fluent, ‎naming,‏ ‎comprehension‏ ‎intact. ‎Neg ‎drift‏ ‎Right: ‎5‏ ‎5 ‎5 ‎5 ‎5‏ ‎|‏ ‎5 ‎5‏ ‎5 ‎5‏ ‎5. ‎Left: ‎5 ‎5 ‎5‏ ‎5‏ ‎5 ‎|‏ ‎5 ‎5‏ ‎5 ‎5 ‎5. ‎Mild ‎dysmetria‏ ‎RUE‏ ‎FTF.

MRI‏ ‎brain: ‎Two‏ ‎enhancing ‎R‏ ‎frontal ‎lesions‏ ‎W/O‏ ‎significant ‎surrounding‏ ‎vasogenic ‎edema.

FU: ‎Scheduled ‎for ‎R‏ ‎frontal ‎craniotomy,‏ ‎STEALTH-guided‏ ‎resection ‎of ‎frontal‏ ‎lesions. ‎Frozen‏ ‎of ‎medial ‎lesion ‎sent‏ ‎(specimen‏ ‎appeared ‎to‏ ‎be ‎glial‏ ‎in ‎nature). ‎Complete ‎resection ‎of‏ ‎lesions‏ ‎ensued. ‎Pathology:‏ ‎Astrocytoma ‎WHO‏ ‎Gr ‎4 ‎(glioblastoma), ‎multifocal.

Прежде ‎чем‏ ‎перейти‏ ‎к‏ ‎русскому ‎переводу,‏ ‎отметим, ‎что‏ ‎в ‎тексте‏ ‎встречается‏ ‎сокращенная ‎запись‏ ‎результатов ‎исследования ‎мышечной ‎силы:

5 5 5 5 5 | 5 5 5 5 5

• Эта ‎запись‏ ‎соответствует ‎результатам‏ ‎исследования‏ ‎конечностей ‎на ‎одной‏ ‎стороне ‎(справа‏ ‎или ‎слева) ‎— ‎верхней‏ ‎конечности‏ ‎до ‎вертикальной‏ ‎прямой ‎черты‏ ‎и ‎нижней ‎конечности ‎после ‎вертикальной‏ ‎прямой‏ ‎черты.

• В ‎свою‏ ‎очередь, ‎каждая‏ ‎цифра ‎обозначает ‎мышечную ‎силу ‎в‏ ‎определенной‏ ‎группе‏ ‎мышц ‎по‏ ‎стандартной ‎шкале‏ ‎от ‎0‏ ‎до‏ ‎5.

• Мышечные ‎группы‏ ‎перечисляю ‎ниже, ‎а ‎подробная ‎информация‏ ‎на ‎этот‏ ‎счет‏ ‎содержится ‎в ‎материалах‏ ‎ASIA ‎—‏ ‎Американской ‎ассоциации ‎спинальной ‎травмы‏ ‎(American‏ ‎Spinal ‎Injury‏ ‎Association). ‎Сегодня‏ ‎не ‎будем ‎разбирать ‎эту ‎информацию,‏ ‎но‏ ‎вот ‎ссылка‏ ‎на ‎нее:‏ ‎https://asia-spinalinjury.org/information/download/

5 (сгибатели ‎в ‎локтевом ‎суставе) ‎5‏ ‎(разгибатели‏ ‎в‏ ‎кистевом ‎суставе)‏ ‎5 ‎(разгибатели‏ ‎в ‎локтевом‏ ‎суставе)‏ ‎5 ‎(сгибатели‏ ‎пальцев ‎кисти) ‎5 ‎(мышцы, ‎отводящие‏ ‎мизинец) ‎|‏ ‎5‏ ‎(сгибатели ‎в ‎тазобедренном‏ ‎суставе) ‎5‏ ‎(разгибатели ‎в ‎коленном ‎суставе)‏ ‎5‏ ‎(тыльные ‎сгибатели‏ ‎в ‎голеностопном‏ ‎суставе) ‎5 ‎(разгибатели ‎большого ‎пальца‏ ‎стопы)‏ ‎5 ‎(подошвенные‏ ‎сгибатели ‎в‏ ‎голеностопном ‎суставе)

Итак, ‎текст ‎кейса ‎с‏ ‎вкраплениями‏ ‎русского‏ ‎перевода ‎(если‏ ‎аббревиатура ‎не‏ ‎расшифрована ‎в‏ ‎тексте,‏ ‎см. ‎ее‏ ‎в ‎глоссарии ‎внизу ‎поста):

69 y.o. ‎(69-years-old‏ ‎— ‎69-летний)‏ ‎RHD‏ ‎man ‎(RHD ‎мужчина)‏ ‎with ‎new‏ ‎onset ‎seizure ‎(left) ‎(с‏ ‎«новодебютным»‏ ‎судорожным ‎припадком‏ ‎(левый) ‎=‏ ‎с ‎судорожным ‎припадком ‎впервые ‎(слева)).‏ ‎Presented‏ ‎to ‎local‏ ‎ER ‎after‏ ‎seizure ‎(явился ‎к ‎местному ‎ПО‏ ‎после‏ ‎припадка‏ ‎= ‎доставлен‏ ‎в ‎местное‏ ‎приемное ‎отделение‏ ‎после‏ ‎припадка), ‎became‏ ‎unresponsive ‎(стал ‎безответным ‎= ‎развилось‏ ‎угнетение ‎сознания),‏ ‎and‏ ‎was ‎intubated ‎(и‏ ‎был ‎интубирован).‏ ‎Screening ‎CT ‎was ‎abnormal‏ ‎(not‏ ‎on ‎file)‏ ‎(скрининговая ‎КТ‏ ‎была ‎ненормальная ‎(не ‎на ‎файле)‏ ‎=‏ ‎скрининговая ‎компьютерная‏ ‎томография ‎была‏ ‎с ‎патологическими ‎отклонениями ‎(не ‎представлена‏ ‎в‏ ‎пакете‏ ‎документов)). ‎Later,‏ ‎he ‎was‏ ‎extubated ‎and‏ ‎discharged‏ ‎on ‎AED‏ ‎(позднее ‎он ‎был ‎экстубирован ‎и‏ ‎выписан ‎на‏ ‎AED).‏ ‎He ‎was ‎readmitted‏ ‎for ‎fevers‏ ‎and ‎UTI ‎4 ‎days‏ ‎later‏ ‎(он ‎был‏ ‎регоспитализирован ‎по‏ ‎поводу ‎ознобов ‎и ‎UTI ‎4‏ ‎днями‏ ‎позже). ‎PMH/PSH:‏ ‎Prostate ‎Ca‏ ‎3+3 ‎(простатический ‎Ca ‎3+3 ‎=‏ ‎рак‏ ‎простаты,‏ ‎3+3 ‎по‏ ‎Глисону), ‎stable‏ ‎on ‎recent‏ ‎TRUS‏ ‎Fusion ‎(стабильный‏ ‎на ‎недавнем ‎ТРУЗИ ‎Фьюжн ‎=‏ ‎без ‎отрицательной‏ ‎динамики‏ ‎на ‎недавней ‎биопсии‏ ‎под ‎комбинированным‏ ‎трансректальным ‎ультразвуковым ‎и ‎МРТ-контролем).

PMHX:‏ ‎OSA.‏ ‎HTN. ‎Meds:‏ ‎Keppra ‎(Кеппра‏ ‎— ‎леветирацетам), ‎Benazepril ‎(беназеприл). ‎PSH:‏ ‎None‏ ‎(никаких). ‎ALL:‏ ‎NKDA.

ROS. ‎+dysuria‏ ‎(positive ‎disuria ‎— ‎положительная ‎дизурия‏ ‎=‏ ‎подтверждает‏ ‎наличие ‎дизурии),‏ ‎otherwise ‎negative‏ ‎(в ‎остальном‏ ‎отрицательное‏ ‎= ‎в‏ ‎остальном ‎отрицает).

PE: ‎Exam ‎limited ‎by‏ ‎habitus ‎(осмотр‏ ‎ограничен‏ ‎габитусом).

Tc ‎36.9 ‎(температура‏ ‎по ‎Цельсию‏ ‎36.9) ‎HR83 ‎RR20 ‎BP140/85‏ ‎O2Sat‏ ‎96% ‎RA‏ ‎(сатурация ‎96%‏ ‎RA).

GEN: ‎NAD, ‎AOx3.

HEENT: ‎Atraumatic ‎(атравматическая‏ ‎=‏ ‎повреждений ‎(на‏ ‎голове) ‎нет),‏ ‎Normocephalic ‎(нормоцефалическая), ‎EOMI, ‎PERRL, ‎-JVD‏ ‎(negative‏ ‎JVD‏ ‎— ‎отрицательное‏ ‎JVD ‎=‏ ‎симптом ‎JVD‏ ‎отрицательный).

COR:‏ ‎+S1, ‎S2‏ ‎(positive ‎S1, ‎S2 ‎— ‎положительные‏ ‎S1, ‎S2‏ ‎=‏ ‎S1, ‎S2 ‎выслушиваются),‏ ‎RRR, ‎no‏ ‎distinct ‎murmurs ‎(нет ‎отчетливых‏ ‎шумов).

PULM:‏ ‎CTA ‎b/l.

ABD:‏ ‎Obese ‎(ожиревший),‏ ‎Soft ‎(мягкий), ‎NT.

Extr: ‎WWP, ‎-edema‏ ‎(negative‏ ‎edema ‎—‏ ‎отрицательный ‎отек‏ ‎= ‎отеков ‎нет).

Neuro: ‎AAO, ‎NAD,‏ ‎PERRL,‏ ‎EOMI.‏ ‎Face ‎symmetric‏ ‎(лицо ‎симметричное),‏ ‎tongue ‎midline‏ ‎(язык‏ ‎средняя ‎линяя‏ ‎= ‎язык ‎по ‎средней ‎линии).‏ ‎Mild ‎R‏ ‎uvular‏ ‎deviation ‎(легкое ‎R‏ ‎язычковое ‎отклонение‏ ‎= ‎легкое ‎отклонение ‎язычка‏ ‎R).‏ ‎Speech ‎(речь):‏ ‎fluent ‎(свободная),‏ ‎naming, ‎comprehension ‎intact ‎(называние, ‎понимание‏ ‎интактны).‏ ‎Neg ‎drift‏ ‎(negative ‎drift‏ ‎— ‎отрицательное ‎косоглазие ‎= ‎косоглазия‏ ‎нет)‏ ‎Right‏ ‎(право): ‎5‏ ‎5 ‎5‏ ‎5 ‎5‏ ‎|‏ ‎5 ‎5‏ ‎5 ‎5 ‎5. ‎Left ‎(лево):‏ ‎5 ‎5‏ ‎5‏ ‎5 ‎5 ‎|‏ ‎5 ‎5‏ ‎5 ‎5 ‎5. ‎Mild‏ ‎dysmetria‏ ‎RUE ‎FTF‏ ‎(легкая ‎дизметрия‏ ‎RUE ‎FTF ‎= ‎легкое ‎нарушение‏ ‎координации‏ ‎в ‎RUE‏ ‎при ‎FTF).

MRI‏ ‎brain ‎(МРТ ‎головной ‎мозг): ‎Two‏ ‎enhancing‏ ‎R‏ ‎frontal ‎lesions‏ ‎W/O ‎significant‏ ‎surrounding ‎vasogenic‏ ‎edema‏ ‎(два ‎усиливающих‏ ‎R ‎лобных ‎поражения ‎б/значимого ‎окружающего‏ ‎вазогенного ‎отека‏ ‎=‏ ‎два ‎накапливающих ‎контраст‏ ‎очага ‎поражения‏ ‎в ‎R ‎лобной ‎доле‏ ‎без‏ ‎значимого ‎вазогенного‏ ‎отека ‎в‏ ‎окружающих ‎тканях).

FU: ‎Scheduled ‎for ‎R‏ ‎frontal‏ ‎craniotomy ‎(запланирован‏ ‎для ‎R‏ ‎лобной ‎краниотомии ‎= ‎записан ‎на‏ ‎трепанацию‏ ‎черепа‏ ‎в ‎R‏ ‎лобной ‎области),‏ ‎STEALTH-guided ‎resection‏ ‎of‏ ‎frontal ‎lesions‏ ‎(STEALTH-направляемую ‎резекцию ‎лобных ‎поражений ‎=‏ ‎резекцию ‎очагов‏ ‎лобной‏ ‎областиы ‎под ‎STEALTH-навигацией).‏ ‎Frozen ‎of‏ ‎medial ‎lesion ‎sent ‎(замороженный‏ ‎(блок)‏ ‎медиального ‎поражения‏ ‎отправлен ‎(на‏ ‎гистологическое ‎исследование)) ‎(specimen ‎appeared ‎to‏ ‎be‏ ‎glial ‎in‏ ‎nature ‎(образец‏ ‎выглядел ‎быть ‎глиальным ‎в ‎природе‏ ‎=‏ ‎образец‏ ‎на ‎вид‏ ‎был ‎глиальной‏ ‎природы)). ‎Complete‏ ‎resection‏ ‎of ‎lesions‏ ‎ensued ‎(полная ‎резекция ‎поражений ‎достигнута).‏ ‎Pathology ‎(гистология):‏ ‎Astrocytoma‏ ‎WHO ‎Gr ‎4‏ ‎(glioblastoma), ‎multifocal‏ ‎(астроцитома ‎ВОЗ ‎Grade ‎4‏ ‎(глиобластома),‏ ‎многоочаговая).

Глоссарий:

RHD ‎right-hand-dominant‏ ‎(правокистедоминантное ‎=‏ ‎правша)

AED ‎antiepileptic ‎drugs ‎(противоэпилептические ‎лекарства)

UTI‏ ‎urinary‏ ‎tract ‎infection‏ ‎(мочевого ‎тракта‏ ‎инфекция ‎= ‎инфекция ‎мочевых ‎путей)

PSH‏ ‎past‏ ‎surgical‏ ‎history ‎(прошлый‏ ‎хирургический ‎анамнез‏ ‎= ‎перенесенные‏ ‎операции)

PMHX‏ ‎past ‎medical‏ ‎history ‎(прошлый ‎терапевтический ‎анамнез ‎=‏ ‎перенесенные ‎и‏ ‎хронические‏ ‎заболевания)

OSA ‎obstructive ‎sleep‏ ‎apnea ‎(обструктивное‏ ‎сонное ‎апноэ ‎= ‎синдром‏ ‎обструктивного‏ ‎апноэ ‎во‏ ‎сне)

Meds ‎medications‏ ‎(лекарства)

ALL ‎allergies ‎(аллергии)

NKDA ‎no ‎known‏ ‎drug‏ ‎allergies ‎(нет‏ ‎известных ‎лекарственных‏ ‎аллергий)

ROS ‎review ‎of ‎systems ‎(обзор‏ ‎систем‏ ‎=‏ ‎опрос ‎по‏ ‎системам ‎и‏ ‎органам)

HR ‎heart‏ ‎rate‏ ‎(сердечная ‎частота‏ ‎= ‎частота ‎сердечных ‎сокращений ‎(ЧСС))

RR‏ ‎respiratory ‎rate‏ ‎(дыхательная‏ ‎частота ‎= ‎частота‏ ‎дыханий ‎(ЧД))

BP‏ ‎blood ‎pressure ‎(кровяное ‎давление‏ ‎=‏ ‎артериальное ‎давление‏ ‎(АД))

RA ‎room‏ ‎air ‎(комнатный ‎воздух)

GEN ‎general ‎(общий‏ ‎(осмотр))

AOx3‏ ‎alert ‎and‏ ‎oriented ‎in‏ ‎time, ‎place, ‎and ‎person ‎(в‏ ‎сознании‏ ‎и‏ ‎ориентирован(а) ‎во‏ ‎времени, ‎месте‏ ‎и ‎личности‏ ‎=‏ ‎в ‎сознании,‏ ‎ориентирован(а) ‎всесторонне ‎правильно)

HEENT ‎head, ‎eyes,‏ ‎ears, ‎nose,‏ ‎throat‏ ‎((осмотр) ‎головы, ‎глаз,‏ ‎ушей, ‎носа,‏ ‎горла)

PERRL ‎pupils ‎equal, ‎round,‏ ‎reactive‏ ‎to ‎light‏ ‎(зрачки ‎равные,‏ ‎круглые, ‎реактивные ‎к ‎свету ‎=‏ ‎зрачки:‏ ‎D=S, ‎округлой‏ ‎формы, ‎ФТР+)

COR‏ ‎heart ‎(Latin ‎cor) ‎((физикальное ‎исследование)‏ ‎сердца)

RRR‏ ‎regular‏ ‎rate ‎and‏ ‎rhythm ‎(правильные‏ ‎частота ‎и‏ ‎ритм‏ ‎= ‎частота‏ ‎сердечных ‎сокращений ‎не ‎изменена, ‎ритм‏ ‎правильный)

PULM ‎lungs‏ ‎(Latin‏ ‎pulmones) ‎((физикальное ‎исследование)‏ ‎легких) ‎

CTA‏ ‎clear ‎to ‎auscultation ‎(чистые‏ ‎к‏ ‎аускультации ‎=‏ ‎хрипов ‎нет)

b/l‏ ‎bilateral/bilaterally ‎(двустороннее/с ‎двух ‎сторон)

ABD ‎abdomen/abdominal‏ ‎(живот/абдоминальное)

Extr‏ ‎extremities ‎((осмотр)‏ ‎конечностей) ‎

WWP‏ ‎warm, ‎well-perfused ‎((конечности) ‎теплые, ‎хорошо‏ ‎кровоснабжаемые)

AAO‏ ‎alert‏ ‎and ‎oriented‏ ‎(в ‎сознании‏ ‎и ‎ориентирован(а)‏ ‎=‏ ‎в ‎сознании,‏ ‎ориентировка ‎сохранена) ‎

R ‎right ‎(правое/правосторонее/справа)

RUE‏ ‎right ‎upper‏ ‎extremity‏ ‎(правая ‎верхняя ‎конечность)

FTF‏ ‎finger-to-finger ‎(пальце-к-пальцевое‏ ‎= ‎пальце-пальцевое ‎(исследование))

FU ‎follow‏ ‎up‏ ‎(проследить ‎=‏ ‎повторная ‎явка)

Литература:

Coughlin‏ ‎D. ‎Astrocytoma ‎WHO ‎Gr ‎4‏ ‎(Glioblastoma),‏ ‎Multifocal ‎[Internet].‏ ‎MedPix. ‎2014.‏ ‎Available ‎at: ‎https://medpix.nlm.nih.gov/case?id=0ff05077-4240-42df-b3ac-7261d8224ac9